概要

妊産婦医療受給資格のある妊産婦が、妊娠高血圧症候群、糖尿病、貧血、産科出血、心疾患、切迫早産の診療を受け、県外で受診されるなど、医療機関で医療費（保険診療自己負担分）を支払われた場合は、市へ申請してください。申請日の翌月末以降に指定口座へ入金します。

申請窓口

• こども福祉課（市役所西館3階）
• 行政サービスセンター
• とやま市民交流館（CiC3階）
• 地区センター

申請に必要なもの

全ての方が必要なもの

• 妊産婦医療費受給資格証
• 通帳等金融機関の口座情報が分かるもの(妊産婦名義のもの)
• 領収書（受診者の氏名、保険診療点数、診療日、領収金額、領収印の明記してあるもの）

該当の方のみ必要なもの

• 健康保険組合が発行する療養費支給決定通知書
  ※ご加入の健康保険組合へ保険負担分を請求し、払い戻しを受ける場合
  （例）
  ・高額療養費や付加給付金が支給される場合
  ・マイナ保険証等を使用せず、医療費全額（１０割分）を支払った場合

• 印鑑、妊産婦本人の健康保険資格情報が分かるもの（※）
  …同一月の同一医療機関等への支払額（保険診療の自己負担分）が21,000円以上で、ご加入の健康保険組合から発行された療養費支給決定通知書をお持ちでない場合は、申請窓口に備え付けてあります「高額療養費等給付状況確認書」の記入（要押印・該当診療月ごとに１枚）が必要です。当市から健康保険組合に対して「高額療養費」や「附加給付金」の給付状況を確認いたします。

（※）次のうちいずれかを持参してください。
　　　①従来の健康保険証
　　　②資格情報等のお知らせ
　　　③資格確認書
　　　④マイナポータルの資格情報確認画面（スマートフォン等）
　　　⑤上記のほか、保険者が発行する資格情報を記載した書類

その他

※ご加入の健康保険組合から「高額療養費」や「附加給付金」が支給される場合は、その金額を除いた額が助成の対象となりますので、先にご加入の健康保険組合で手続きをお願いします。健康保険組合へ領収書を提出される場合は、市への申請の際にコピーが必要となりますので、事前にご準備ください。

※領収書で対象疾病に対する点数や金額が確認できない場合は医療機関の証明（申請書太枠内）が必要となります。

※県外での出産をご希望の方で、妊産婦医療の申請予定の方は、事前に申請窓口でご相談ください。

その他

• 手数料 無料
• 様式サイズ　A4縦
• 郵便による申請 不可
• ファックスによる申請　不可

申請書ダウンロード

申請書（142kbyte）　
記載例（179kbyte）
確認書 （91kbyte）
確認書 （24kbyte）
記載例 （240kbyte）

PDFファイルをご覧になるには、Adobe Readerが必要です。
「Get ADOBE READER」ボタンをクリックしてください。