概要

妊産婦医療受給資格のある妊産婦が、妊娠高血圧症候群、糖尿病、貧血、産科出血、心疾患、切迫早産の診療を受け、県外で受診されるなど、医療機関で医療費（保険診療自己負担分）を支払われた場合は、市へ申請してください。指定口座に入金します。

申請窓口

• こども福祉課（市役所西館3階）
• 行政サービスセンター
• とやま市民交流館（CiC3階）
• 地区センター

申請に必要なもの

全ての方が必要なもの

• 妊産婦医療費受給資格証
• 妊産婦の健康保険証本体
• 印鑑（シャチハタ以外）
• 通帳又はキャッシュカード(妊産婦名義のもの)
• 領収書（受診者の氏名、保険診療点数、診療日、領収金額、領収印の明記してあるもの）

該当の方のみ必要なもの

• 加入している健康保険組合（共済組合）の療養費支給決定通知書
  …医療機関の窓口にて健康保険証を使用せず、一旦１０割を支払った場合
  …加入している健康保険組合（共済組合）から、高額療養費や付加給付金が支給される場合
• 高額療養費給付状況確認書（下部に申請書の様式があります）
  …保険診療自己負担額が21,000円以上であり、療養費支給決定通知書の添付がない場合

その他

※領収書で対象疾病に対する点数や金額が確認できない場合は医療機関の証明（申請書太枠内）が必要となります。
※県外での出産をご希望の方で、妊産婦医療の申請予定の方は、事前に申請窓口でご相談ください。

その他

• 手数料 無料
• 様式サイズ　A4縦
• 郵便による申請 不可
• ファックスによる申請　不可

申請書ダウンロード

申請書（187kbyte）　記載例（184kbyte）

富山市高額療養費等給付状況確認書

保険診療自己負担額が月額21,000円以上であり、加入している健康保険組合（または共済組合）の療養費支給決定通知書の添付がない場合、「富山市妊産婦医療費（療養費払）助成申請兼請求書」に添付してください。

※該当となる月ごとに1枚必要となります。

確認書 （89kbyte）
確認書 （37kbyte）
記載例 （274kbyte）

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