概要

県外で受診されるなど、医療機関等に医療費（保険診療の自己負担分）を支払われた場合は、市へ申請してください。申請日の翌月末以降に指定口座へ入金します。

申請窓口

• こども福祉課（市役所西館3階）
• 行政サービスセンター
• とやま市民交流館（CiC3階）
• 地区センター

申請に必要なもの

【全ての方が必要なもの】

• こども医療費受給資格証
• お子様の健康保険証（原本）
• 通帳又はキャッシュカード(受給資格証に記載されている保護者名義のもの)
• 領収書（受診者氏名、保険診療点数、診療年月日、領収金額、領収日または領収印が明記してあるもの）

（該当の方のみ必要なもの）

• 健康保険組合が発行する療養費支給決定通知書
  ※ご加入の健康保険組合へ保険負担分を請求し、払戻しを受けた場合
  （例）
  ・「高額療養費」や「附加給付金」が支給される場合
  ・健康保険証を使用せず、医療費全額（１０割分）を支払った場合
  ・補装具や小児用治療用眼鏡等を購入し、健康保険の適用となる場合
  
  
• 医師の診断書のコピー
  …補装具や小児用治療用眼鏡等を購入し、健康保険組合に保険負担分を請求した場合
  
  
• 高額療養費等給付状況確認書、印鑑
  …同一月の同一医療機関等への支払額（保険診療の自己負担額）が21,000円以上で、ご加入の健康保険組合から発行された療養費支給決定通知書をお持ちでない場合は、当市から健康保険組合に対して「高額療養費」や「附加給付金」の給付状況確認のため、確認書の記入が必要です。（要押印・該当診療月ごとに1枚）

請求期間

診療日の翌月初日から２年以内

その他

• 手数料 無料
• 様式サイズ　A4縦
• 郵便による申請 不可
• ファックスによる申請　不可

申請書ダウンロード

請求書 （19kbyte）

記載例 （237kbyte）

確認書 （89kbyte）

確認書 （37kbyte）

記載例 （274kbyte）

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